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基本情報のご確認
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上記で②③にチェックした方のみご記入下さい
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※ お申し込みをされた方のお名前・ご住所・電話番号をご記入下さい。
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必須ご連絡先メールアドレス
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必須遠隔気功を受ける方の氏名（漢字）
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必須遠隔気功を受ける方の氏名（ふりがな）
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必須性別
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男性女性
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必須該当するものにチェックを入れてください
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既婚未婚離婚暦あり
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必須生年月日（年）
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必須生年月日（月）
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必須生年月日（日）
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必須遠隔気功を受ける方の住所
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必須TEL / FAX
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電話番号（携帯）
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※携帯電話をお持ちでない方はご自宅の電話番号をご入力下さい。
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必須ご職業
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会社員公務員自営業主婦パート・アルバイト学生無職その他
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必須同居の家族構成
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ひとり暮らし祖父祖母父母妻夫子供1人子供2人子供3人子供4人以上その他
※ あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい。
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施術料【標準コース】
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遠隔気功時間約40分 12,000円/1回
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施術料【集中コース】
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遠隔気功時間約40分×1日2回（80分間） 24,000円/2回分
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施術料【霊症コース】
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遠隔気功時間約40分 20,000円/1回
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施術料【緊急対応コース】
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遠隔気功時間約40分 20,000円/1回
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必須施術料合計金額
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※上記の各コースの合計金額を入力して下さい
※上記施術料に加え初回のみ初見料が1,000円かかります
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必須お支払い方法
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ゆうちょ銀行PayPay銀行現金書留
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必須写真・画像の 受け渡し方法
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E-mail郵便
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病名
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※病名の診断が出ている方はこちらをご記入下さい。
※ 治したいものから順にご記入下さい。
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必須症状とそれぞれの発症時期をご記入下さい。
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※治したいものから順にご記入下さい。
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現在服用している薬
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※いつから服用しているかもご記入下さい。
〔例〕 ドグマチール（3か月前から）
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既往歴
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これまでした病気や怪我について時期と合わせてご記入下さい。
〔例〕 盲腸手術（12年前）
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病気になる前に抱えていたストレスについてご記入下さい
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※ 現在でも思い出すと嫌な思いが湧いてくるかどうかも合わせてご記入ください。
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現在抱えているストレスについてご記入下さい。
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必須下記「※」の注意書きをよくお読みになった上でお申し込み下さい
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同意する同意しない
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※当院ではこれまで多様な病気・症状に対し遠隔気功で結果を出してきておりますが、当院の施術は必ずしも一定の効果を保証するものではありません。ご依頼の病気・症状が改善するように一心に施術をさせて頂きますが、その効果には個人差があります。（これは当院に限らずどこの治療院でもいえることです。）病気になった原因は人それぞれ異なる上に、病気の改善には病状の程度、お客様の体力や免疫力そして心の持ち方など色々な要素が関係するからです。従いまして、施術の結果の如何に関わらず、施術代の返金は致しかねます。何卒、この点をご理解を頂いた上でお申し込み願います。